Manejo de la pandemia en algunos de los países más desarrollados de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos, y otros con fines de comparación. 2020-2022
I Presentación
Antes de la pandemia por COVID-19 nadie podría haber imaginado que la infraestructura de salud de la mayor parte de los países del orbe sería incapaz de soportar una enorme presión de sus servicios de atención médica ante los efectos catastróficos de una pandemia viral, hasta llegar al grado de su saturación, e incluso el rebase de su capacidad. Mucho menos aquellas naciones con mayor grado de desarrollo social y económico, como sucede con Estados miembros de la Organización para la Cooperación y Desarrollo Económicos, OCDE, de la que forma parte México. En ellos se dispone de los más sofisticados adelantos de las ciencias médicas y científicas, en cantidad y en calidad. Ahí se concentran los establecimientos médicos de mayor prestigio mundial, incluidos nuestros Institutos Nacionales de Salud y los Hospitales Regionales de Alta Especialidad, además los nosocomios más sofisticados y complejos de la medicina privada; lo mismo puede decirse de sus instalaciones, equipamiento y sin dudarlo un instante, de los recursos humanos de la salud con mayor grado de preparación profesional especializada. El mundo científico se congrega ahí y por ello, cada año es de esperar que los premios Nobel se repartan entre las mentes más brillantes de esos países. También, por consiguiente se hallan los más impresionantes laboratorios de toda índole; disponen de todo lo necesario para el cumplimiento de sus protocolos de investigación. No se diga de sus poderosas y altamente reconocidas universidades, Son el non plus ultra de las ciencias, y en el caso de la Medicina y ciencias complementarias representan su Sancta Sanctorum. Decía un viejo profesor que fue mi jefe: “Ahí se concentran los santones de nuestra profesión”. Pero todo eso resultó casi inútil cuando se extendió en cuestión de días un nuevo coronavirus, al que después se denominó científicamente como SARS-Cov-2, causante de la enfermedad que la OMS calificó como COVID-19.
Cabe preguntar cómo pudo suceder semejante situación?, ahí donde se hallan los Institutos y Laboratorios donde laboran miles de profesionales de la medicina dedicados al rastreo y aplicación de los principios ortodoxos de la vigilancia epidemiológica; Ahí donde se presume que existe una extraordinaria organización por niveles de atención para contener una epidemia. Donde el nivel de escolaridad de la población en general es el más elevado. Donde existe una vasta cultura médica. Donde las sociedades están hoy más que nunca interconectadas mediante todos los artilugios del Internet. Pero sucedió.
¿A dos años de distancia del inicio de la pandemia es válido culpar a los gobiernos de los países con mayor grado de víctimas contagiadas o mortales, y de paso vituperar y denostar a hombres, mujeres y a sus connotados equipos de colaboradores del más elevado nivel, que han tenido en sus manos la elevada responsabilidad de dirigir las medidas para prevenir, atender, frenar y controlar los efectos de la pandemia desde su cargo como ministros o secretarios de salud?
Revisemos datos gruesos o duros de 13 países seleccionados de manera convencional, algunos de ellos integrantes de la OCDE.
Casos y defunciones por COVID-19 en países seleccionados de la OCDE y su comparación con otros que no lo son, según su población más reciente
País Población actual Casos confirmados (*) 1 Defunciones (*) 2
Estados Unidos
329,770,000
51,018,282
819,315
Reino Unido
67,025,542
10,932,545
146,627
Francia
67,439,599
8,270,728
120,431
Alemania
83,155,031
6,573,127
126,774
Italia
59,257,566
5,258,886
145,049
España
47,326,687
5,339,992
88,484
Canadá
38,246,108
1,840,919
29,431
China
1,402,000,000
131,547
4,636
India
1,380,004,385
34,703,644
475,888
Brasil
212,559,409
122,191,949
616,980
México
127,792,000
3,918,987
291,749
Japón
125,836,021
1,728,906
18,374
Rusia
146,171,000
10,074,797
291,749
TOTAL 4,086,583,348/ 261,984,309/ 3,180,529
(*) Al 25 de diciembre del año 2021.
1. 80% de los casos reportados en el mundo al 15 de enero 2022.
2. 47% de las defunciones reportadas en el mundo al 15 de enero del 2022-
II Introducción
Sin entrar en detalles, de todos conocidos, en más de 190 países, las siguientes aseveraciones pueden ser de utilidad para comprender, de alguna manera el problema de Salud Pública que nos preocupa en gran medida. Lo haré con las siguientes aseveraciones:
1º La inmediata reacción del gobierno de la República Popular China en Wuhan al construir, en tiempo récord un Hospital de 1000 camas e implantar de inmediato medidas draconianas.
2º La velocidad de diseminación de los contagios del nuevo virus en el continente asiático obligó a que de inmediato los gobiernos de naciones vecinas a China tomaran medidas extremas.
3º Sin embargo, el virus se expandió a la brevedad a otros continentes, particularmente a Europa.
4º Las condiciones estaban listas en países con una carga demográfica de personas mayores de 60 años de edad y con distintas comorbilidades. Las famosas ciudades “museo”.
5º La diseminación de la pandemia rebasó con mucho a los sistemas de salud y de vigilancia epidemiológica europeos, lo que condujo al caos.
6º Lo anterior hizo casi imposible aplicar las medidas y principios clásicos del manejo ortodoxo epidemiológico, como el seguimiento de contactos, la toma de muestras, el uso de mascarillas, la implantación de cercos epidemiológicos y la aplicación de la sana distancia.
7º A pesar de ello, la vida siguió casi igual en ciudades donde todavía las personas asistieron a espectáculos de todo tipo, incluido el futbol; aun cuando las constantes noticias acerca de la extensión de la epidemia ya eran alarmantes.
8º Puede decirse que, de alguna manera campeó la desorganización ante el miedo y desesperación por frenar el grave problema de salud.
9º Peor aun cuando apareció la irrupción del clásico negacionismo ante una enfermedad infecto contagiosa. “Un simple resfriado o cuadro gripal, se dijo”.
10º Para entonces, el bloqueo del tránsito de vehículos para el transporte urbano y la cancelación de los viajes en avión fue muy tardío e insuficiente.
11º De alguna manera sirvieron los toques de queda y de toda clase de medidas coercitivas, algunas con extrema violencia, como las aplicadas en varios países del continente asiático.
12º Ante el número de víctimas complicadas tuvo que acudirse a la tardía y desesperada reconversión hospitalaria y sin espacios suficientes para recibir y atender a demasiadas víctimas.
13º Entonces el mundo se dio cuenta que carecía de suficiencia de recursos médicos con especialidades como Intensivistas, Urgenciólogos, Infectólogos, Anestesistas y Epidemiólogos.
14º Así mismo, de insuficiente equipamiento hospitalario para recibir pacientes complicados que requerían urgente intubación y respirador mecánico, además del propio monitoreo de una Unidad de Cuidados Intensivos.
15º Y fue evidente la falta de capacitación y entrenamiento de todo el equipo de salud en los hospitales (Enfermeras, camilleros, personal de los servicios básicos de limpieza, alimentación, farmacia, vigilancia y seguridad, entre otros). No estaban preparados para ello.
16º. Imposible la disposición y empleo de protocolos de manejo clínico autorizados desde el Comité de Expertos de la OMS o por lo menos de las autoridades del más alto nivel de los ministerios o secretarías de salud de los países.
17º De alguna manera influyó la tardía declaración del Director General de la OMS para considerar formalmente la pandemia con el nombre de COVID-19.
18º Por supuesto que el desdén y la indiferencia de algunos jefes de Estado, minimizó la gravedad de la pandemia: Donald Trump en los Estados Unidos de América, Boris Johnson en el Reino Unido, Jair Bolsonaro en Brasil, Andrés Manuel López Obrador en México, entre otros.
19º Aun así, hubo jefes de Estado más preocupados y que actuaron con seriedad: Ángela Merkel, en Alemania, Justín Trudeau en Canadá, Ji Ping en China, Emmanuel Macrón en Francia, Shinzo Abe en Japón y Pedro Sánchez en España, principalmente.
20º El éxito en otros países, sobre todo en el norte de Europa fue debido a la baja población de sus naciones y por el elevado nivel social y económico de sus habitantes.
21º En concreto, de manera casi generalizada en el mundo, la velocidad de diseminación del SARS-CoV-2 rebasó por mucho la capacidad de respuesta de los seres humanos, aún en los países con mayor grado de desarrollo de la OCDE.
22º De cualquier modo las sociedades humanas reaccionaron de muy diversas maneras, disciplinándose para adoptar medidas de emergencia como el uso del cubrebocas, sana distancia entre 1.1 y tres metros, el frecuente lavado de manos, la desinfección de toda clase de objetos, el lavado de ropa de calle, el baño corporal de inmediato al entrar a casa, el uso de gel desinfectante, la colocación de tapetes sanitizantes, la aspersión corporal sobre la ropa al derecho y al revés, etc., y el resguardo en casa.
23º. Sin embargo, ha quedado claro que los bloqueos del tránsito de personas y de vehículos de motor en las urbes han sido insuficientes; tal vez en las comunidades más pequeñas funcionaron mejor, sobre todo cuando se empleó el uso de la fuerza. Que los toques de queda ni medidas coercitivas y violentas aplicadas en países del continente asiático como en la India, y sus vecinos, fueron temporales y sin medida de control alguno. Que el uso indiscriminado, sin control alguno y desorganizado del transporte público, sobre todo en las grandes ciudades (Metro, autobuses, tranvías) obligó a los pasajeros a viajar en condiciones de elevado riesgo por el excesivo hacinamiento, sin sana distancia ni cubrebocas.
24º. Además, la saturación nosocomial obligó a la adaptación extrahospitalaria de camas sin equipamiento, suficiencia de medicamentos, ropería, prendas de protección, servicios complementarios y sin los recursos humanos preparados en cantidad y calidad, propios de una UCI. (Incluso en áreas verdes aledañas a los nosocomios y en parques públicos).
25º Los jefes de Estado más preocupados y que tomaron decisiones con seriedad en sus respectivos países: Justin Trudeau (Canadá); Pedro Sánchez (España); Ángela Merkel (Alemania); Emmanuel Macrón (Francia); Shinzo Abe (Japón); Jin Jiping (China), que finalmente controló increíblemente una pandemia que surgió de su propio país; a Guisupe Conte, (Italia), le costó un gran esfuerzo, pero terminó controlando la gravedad de la pandemia en su país.
Principales economías más desarrolladas de la OCDE y otras que no pertenecen a dicho organismo, durante la pandemia. Mandatarios y sus Ministros de salud. 2020-2022.
País Jefe de Estado Ministro de Salud Periodo en el cargo
Estados Unidos de América
Donald Trump
1º Don J. Wrigth
2º Eric Hargan
3º Alex Salazar
4º Noris Cochran
Septiembre a octubre 2017.
Octubre 2017-enero 2018.
Enero 2018 a enero 2021.
Enero a marzo 2021
Joe Biden
1º Xavier Becerra
Marzo 2021 a la fecha.
Reino Unido
Boris Johnson
1º Matt Hancok
2º Sajid Javid
Se retiró en junio 2021
26 de junio del 2021
Francia
Emmanuel Macrón
1º Agnés Buzyn
2ºOlivier Verán
2020
2021
Alemania
Ángela Merkel
1º Jens Spahn y Lothar Wieler
2020-2022
Olaf Scholz
1º Karl Lauterbach
2022
Brasil
Jair Bolsonaro
1º Nelson Teich
2ºEduardo Pazuelo
3º Luís Enrique Mandetta
2020
2020
Abril 2020
4º Marcelo Queiroga
2022
Italia
Guisepe Conte
1º Roberto Esperanza
2º María Cristina Rota
3º Carla Vizzoti
2020
2020
2021
Mario Draghi
1º Roberto Esperanza
2021-2022
España
Pedro Sánchez
1º Salvador Illas
2º Carolina Dairas
3º Carla Vizzoti
2020-2021
2020
2021-2022
Canadá
Justin Trudeau
1º Paty Jaidou
2º Dra. Theresa Tam
3º Jean Yves Duclon
4º Marc Lalonde
2020
2020-2021
2021
2022
India
Ram Nat Kovind
1º Narendra Nodri
2017-2022
Japón
Shinzo Abe
1º Komo
2020
Toshihide Suga
1º El mismo
2020-2021
Fumio Fushida
1ºNorihisa Tamura
2020
República Popular China.
Jin Jinping
1º Ma Xiaowei
2020-2022
Rusia
Vladimir Putin
1º Mickail Murashko
2020-2022
México
Andrés Manuel López Obrador
1º. Jorge Carlos Alcocer Varela.
2º Hugo López-Gatell-Ramírez.
2018-2022
III El Caso de México:
Al Dr. Hugo López Gatell-Ramírez, Subsecretario de Prevención y Promoción de la Salud de la Secretaría de Salud de México y Vocero del presidente de México, responsable de ofrecer la información de todo aquello que tenga que ver con la pandemia del COVID-19 en las instalaciones del Palacio Nacional, durante las llamadas “mañaneras” y durante el turno vespertino en el mismo lugar, ¿merece llamársele “El Dr. Muerte”, por la forma como a conducido la atención de la pandemia desde el 20 de marzo del 2020 y hasta la fecha? Veamos algunos datos sin entrar en mayores detalles discursivos:
Reacción de la población de México
Ante la emergencia sanitaria: incredulidad, indiferencia, negacionismo, agresividad verbal e inclusive hasta llegar a actos de franca violencia dirigidos al personal de salud uniformado: escupitajos, maltrato verbal, quema de instalaciones médicas y de ambulancias, expulsión del personal de sus centros de trabajo en el área rural, secuestro de trabajadores y amenazas de linchamiento, influencia en sus comunidades con uso de perifoneo para evitar el ingreso y el libre tránsito del personal de salud, implementación de toda clase de bloqueos físicos, influir para que no se vacunen los habitantes de las localidades, negar las bondades y la aplicación de los biológicos, impedir el uso del cubrebocas y menospreciar la sana distancia, organización de toda clase de festejos multitudinarios sin tomar las medidas de prevención, no asistir a los puestos de vacunación, viajar en medios de transporte colectivo locales totalmente hacinados con conductores irresponsables.
Actuación del propio Dr. Hugo López-Gatell Ramírez:
Sin discusión, su valiosa trayectoria profesional como médico y especialista en la materia; ampliamente reconocido en el medio académico y científico de México. Con relativa experiencia en su campo.
Ha tenido, durante su intervención como vocero de la Pandemia, no pocos desaciertos. Importante es decirlo, que antes, López Gatell tiene un superior inmediato en la egregia figura de un médico mexicano de prestigio internacional, el Dr. Jorge Carlos Alcocer Varela, Secretario de la dependencia rectora de la salud del país; él que debió estar presente y opinar con su docta voz, desde un principio, acerca de las torales decisiones a tomar. Es indudable que sus múltiples funciones como servidor público al más elevado nivel en el gabinete presidencial, le obligaron a permanecer más tiempo en sus oficinas de Reforma y Lieja, lo que desconoce el resto de la población y por lo mismo no es capaz de valorarlo en toda su dimensión.
Dado el prestigio académico y científico del Dr. Hugo López-Gatell, llamó de inmediato la atención de los medios y de la sociedad mexicana cuando se alcanzó la ocurrencia de expresar que la “fuerza del presidente era moral y no de contagio”. Muy pronto se convirtió en un frecuente personaje de los llamados “moneros” del periodismo y de las revistas mexicanas y del extranjero. Al respecto, nunca como ahora se produjeron tantas y muy variadas caricaturas, “memes” y videos cortos, en los medios nacionales y locales de México en relación a una figura tan controvertida. Con ello, la sociedad mexicana muy pronto comprendió que Gatell no estaba actuando de manera seria, apoyado por el presidente, quien llegó a decir que “él no estaba solo”, regodeándose hasta con una sonora cantaleta a su favor en pleno Palacio Nacional.
López Gatell minimizó la gravedad del problema casi desde sus inicios. Al parecer no influyó en Andrés Manuel López Obrador, AMLO, para que se ajustara estrictamente a la normatividad sanitaria mundial, al no convocar y tomar en cuenta al Consejo de Salubridad General de México, cuyo titular es el reconocido médico mexicano José Ignacio Santos Preciado. Dicho sea de paso, AMLO es el presidente de ese Consejo y él es el que debe convocarlo en casos de emergencia nacional. Un posible error de AMLO, fue no haber programado una reunión urgente con todos los gobernadores del país, estando o no presentes casi todos los integrantes de su gabinete legal, para la toma de decisiones conjuntas, coordinadas. Luego aquellos tenían que haber descendido en “cascada” las decisiones tomadas a nivel federal, hacia sus entidades federativas y a partir de ahí hasta las cabeceras municipales, agencias y rancherías. Como no fue así, cada gobernador, e incluso cada presidente municipal adoptó a su manera sus propias medidas de contención a “como Dios les dio a entender”. ¡El caos! Y AMLO y López Gatell los dejaron hacer y deshacer.
Un grave error no fue haber cancelado los días 14 y 15 de marzo del 2020 el famoso festival 21 Vive Latino en la Ciudad de México, que se presentó en cinco escenarios del Foro Sol; la enorme asistencia condicionó la diseminación de la pandemia días después.
A pesar de la carga que significa la Subsecretaría bajo su responsabilidad y su calidad de Vocero, López Gatell todavía aceptó otras encomiendas de gran calado, como la poderosa COFEPRIS. Es cierto que ha tenido algunos colaboradores que son servidores públicos de alto rango en otras dependencias del sector salud; de la suya, contó en su momento con el epidemiólogo José Luís Zegarra Alomía, actual secretario de salud del estado de Sonora, y con el Dr. Ricardo Cortés Alcalá, Director de Promoción; pero además, ha tenido a su lado, aunque no siempre en Palacio Nacional, al destacadísimo Dr. Gustavo Reyes Terán, Coordinador General de los Institutos Nacionales de Salud y de los Hospitales Regionales de Alta Especialidad del país, con una amplia experiencia como investigador en el INER.
Aunque tardó tiempo en tomar las primeras medidas de prevención de la pandemia, el Dr. López Gatell impulsó la sana distancia con el slogan de la famosa “Susana”, pero desdeñó desde un principio el uso del cubrebocas, sobre todo en espacios abiertos, cuando la OMS insistía en su uso y en el Japón forma parte de la cultura de ese país desde tiempos ancestrales. Por ello, invariablemente acompañó al presidente en sus “mañaneras” sin lucir ese básico aditamento, en una especie de franco desafío a la ciencia médica y a la Epidemiología, su especialidad. Lo peor, en una transmisión que se televisaba a todo el país.
Luego se le ocurrió introducir lo que llamó “Modelo logarítmico”, que supuestamente permite pronosticar el curso de la casuística de la pandemia; pero luego fracasó estrepitosamente cuando ante el conocido periodista y conductor de medios, con un colmillo muy retorcido, Joaquín López-Dóriga, en donde se atrevió a aseverar que si para junio del 2020 el país llegaba a 60,000 defunciones sería una “verdadera catástrofe”. Hasta ahí llegó el famoso e inútil experimento, y ahora, en la primera semana de enero del 2022 ya rebasamos las 301,000 defunciones y los más de 4 millones de caos confirmados oficialmente por la SSA, es decir, 5 veces más que lo previsto por López Gatell. Pero mucho antes de esa cifra escalofriante, ya había habido llamados urgentes en el año 2020 para frenarla a tiempo, como es el caso del excelente documento: “La gestión de la pandemia en México” (análisis preliminar y recomendaciones urgentes) en el que participaron seis ex titulares de la Secretaría de salud federal: Salomón Chertorivski Woldenberg, José Ángel Córdova, Julio Frenk Mora, Mercedes Juan López, José Ramón Narro Robles y Guillermo Soberón Acevedo, en el que criticaron, con evidencias inobjetables, el ineficiente manejo de la pandemia en nuestro país, pero también ofrecieron a cambio 14 recomendaciones y sugerencias para su aplicación inmediata. Dicho texto, que debieron haber conocido todos los mexicanos, se complementa con el brillante resumen que fue publicado en la revista Nexos del mes de octubre de ese año (Título: “Covid a la Mexicana”), y en donde los distinguidos y connotados doctores Julio Frenk y Octavio Gómez Dantés hacen gala de sus conocimientos y amplia experiencia epidemiológica. Con antelación, antes de concluir el primer semestre del 2020 los mismos autores de la mencionada obra ya se habían reunido para emitir una declaración de prensa en donde invitaban a las autoridades del gobierno de México para tomar medidas de contención, gracias a sus conocimientos y experiencia en la materia. Pero todo fue inútil, ni una palabra. No les hicieron caso. Como expresó “López Dóriga: “¡Los batearon!” Otro llamado a la cordura, pero que llevaba tras de sí una crítica severa a la gestión del Subsecretario de Prevención y Promoción de la Salud, resultó de una publicación que en cuestión de días se convirtió en best seller, el libro de la Dra. Laurie Ann Ximénez Fyvie, Jefa de Laboratorio de Genética Molecular de la UNAM, Doctora en Ciencias Médicas por la Universidad de Harvard, cuyo título fue contundente: “!Un daño irreparable! La criminal gestión de la pandemia en México, de editorial Planeta y que apareció en venta en enero del 2021. La científica fue objeto de múltiples entrevistas en los medios más prestigiados del país, pero corrió la misma suerte que sus antecesores. No la tomaron en cuenta, y antes al contrario, fue objeto de críticas sin sustento.
Posteriormente, el Dr. López Gatell introdujo su “Semáforo Epidemiológico”, el que con los colores verde, amarillo, naranja y rojo, podría determinar qué entidades federativas y regiones deberían de ajustarse a acierto patrón de comportamiento epidemiológico, social y económico, durante un determinado tiempo, entre una a dos semanas. Pronto, el país se vio inmerso en una gran variedad de colores, pero a la hora de la verdad no todos los gobiernos de los estados respetaron ad integrum dicho semáforo y cada quien volvió a darle diversos usos e interpretaciones. Algunos llegaron al grado de imponer su criterio de manera contundente, como en el caso del gobernador de Jalisco, el Ingeniero Enrique Alfaro Ramírez. Otro ejemplo de ello ha sucedido en la Ciudad de México, pues su jefa de gobierno, Claudia Sheinbaum Pardo, prácticamente ya lo dejó por la paz, pues no hay respeto por el mismo y las actividades de todo tipo continúan como si estuviéramos en la “sana normalidad”, en algo que puede interpretarse como “dejar hacer y dejar pasar”. En su momento, llegó a manejarse por los medios que mantuvo serias discrepancias con el propio Dr. Hugo López Gatell. Hay que abonar al desempeño de dicha servidora pública, que en un momento dado adoptó, junto con sus colaboradores medidas que luego se convirtieron en un modelo a seguir en otros estados; por ejemplo, la colocación y operación de múltiples módulos de toma de muestras, en sitios estratégicos de las 16 alcaldías; la creación de brigadas de campo para visitar y atender directamente a los pacientes que no podían movilizarse desde sus hogares; el obsequio de un kit de medicamentos para su atención; los trabajos de desinfección a cielo abierto en calles de la ciudad, etc. En gran medida tuvo un formidable apoyo en su Secretaria de salud, la Dra. Oliva López Arellano y en un impresionante equipo de colaboradores.
El Dr. López Gatell fue objeto de críticas muy acervas, en este ínterin, al haberse exhibido sin protección alguna en sitios de recreación como sucedió dos veces en el estado de Oaxaca, pero también cuando se le vio pasear en un parque público de la Ciudad de México aun cuando había enfermado de COVID.
En las postrimerías del año 2021 desaconsejó públicamente el uso de la vacuna en niños de 15 a 17 años, aduciendo que al hacerlo “le restaría la posibilidad de su aplicación a quien lo requiriera más”, como es el caso de las personas de la tercera edad o otros grupos blanco de la vacunación. Poco después tuvo que retroceder en su comentario. Tuvo otros exabruptos de tipo ideológico que no venían al caso, en un programa de la televisión oficial en relación al problema de la carencia de medicamentos oncológicos, lo que le valió severas críticas por todos lados.
*Ahora mismo, fuera de la redacción de este documento, el Diputado Jaime Pérez Bernabé del partido Morena ha solicitado Juicio Político y aplicación penal para llevar a prisión al Dr. Hugo López Gatell; lo mismo solicitó públicamente la ahora senadora por el PAN Lilly Téllez, el 28 de junio del 2021.
De la misma manera, está de acuerdo con el Dr. Jorge Carlos Alcocer Varela en que no se aplique la vacuna a niños sanos. Este último afirmó, durante su durante su comparecencia ante la Cámara de Diputados que no lo permitiría a sus nietos.
En conclusión, al igual que aconteció en otras latitudes del mundo, la velocidad de la trasmisión del SARS-CoV-2, rebasó toda clase de controles de la pandemia en un tiempo razonable.
En el caso de México no cabe duda que contribuyeron a ello las siguientes condicionantes:
1º La enorme población del país. (127 millones de habitantes).
2º La asimetría geográfica regional. Deficiencias en relación a vías de comunicación terrestre. Dispersión de la población en 2,400 municipios situados entre valles y montañas.
3º El paupérrimo nivel de escolaridad de la población.
4º Carencia de una cultura médica, casi en todo el país, pero con predominio en algunos estados del centro y del sur.
5º Viejo patrón de conducta (usos y costumbres).
6º La intervención negativa del clero católico, en donde destacaron jerarcas del más alto nivel, incluso por lo menos dos Cardenales.
7º Las expresiones malsanas de algún líder empresarial, que jactancioso y en transmisión nacional de su canal de televisión (TV Azteca) y en sendas entrevistas públicas, desafió las decisiones gubernamentales al permitir que sus trabajadores acudieran sin mascarillas y departieran de manera cercana en los comedores de sus empresas; tal fue el caso de Ricardo Salinas Pliego.
7º Ignorancia supina de la población.
8º La charlatanería incluso de algunos seudo profesionales de la medicina.
9º Analfabetismo.
10º Monolingüismo.
11º Infinidad de grupos étnicos.
12º Contingencias ambientales de toda índole.
13º Emergencias y desastres producidos por el propio ser humano.
14º Una significativa población de jóvenes, hombres y mujeres, cuyo porcentaje es sumamente superior a la de los otros grupos de edad y que tardó más de medio año en iniciar su proceso de vacunación.
Si bien es cierto que el proceso de reconversión hospitalaria con el fin de asegurar espacios para la atención de pacientes sospechosos o de plano diagnosticados con COVID-19, y peor aún con graves complicaciones, de alguna manera fue un acierto, sin embargo, fue notoria la carencia de equipamiento apropiado como monitores, ventiladores, respiradores mecánicos y todo un arsenal complementario, como las indispensables prendas de protección para la vestimenta del personal, como las que se disponen en una Unidad de Cuidados Intensivos. Imposible contar con suficiencia de médicos especialistas y con experiencia (infectólogos, urgenciólogos, intensivistas, epidemiólogos, anestesistas); menos aún con trabajadores de la salud entrenados, capacitados y con experiencia.
Fue obvia la desorganización en cuanto al empleo de protocolos aprobados por la OMS; tanto los hospitales del sector público como de los privados actuaron a su libre albedrío hasta muy avanzada la atención de los pacientes; peor aún resultó con los pacientes atendidos en unidades de primer nivel o por médicos en consultorios privados. Aun así, todavía existen marcadas discrepancias en el manejo hospitalario entre las propias dependencias en los sectores público y privado. No se diga en cuanto al empleo de determinados fármacos, algunos de los cuales fueron prácticamente proscritos del manejo de la pandemia luego de sendas discusiones de orden académico o científico entre los diversos grupos hegemónicos de la medicina en México.
Como consecuencia de la desorganización oficial, hubo crasos errores en cuanto a los controles de admisión para el ingreso de los pacientes; dificultades para el establecimiento de un triage adecuado para la clasificación de los mismos. Imposible pensar en un excelente sistema de información a familiares acerca de la evolución de los enfermos hospitalizados. ¿Insuficiencia de personal de Trabajo Social o de sus equivalentes? ¿Un pésimo servicio de comunicación en directo y vía telefónica?
Otro problemón resultó de la carencia de tanques de Oxígeno, sobre todo durante la llamada “segunda ola”, situación que se observó de manera aguda y dramática en los primeros tres meses del año 2021; y no fue tan solo en la Ciudad de México.
Sin duda, el caos también se observó en el manejo de los cadáveres que de los hospitales eran entregados a las múltiples funerarias con la consigna de ser objeto de su incineración inmediata. En ese sentido, qué difícil fue observar a través de los medios de comunicación masiva el traslado y sepultura de las víctimas y las limitaciones para su acompañamiento por unos cuantos dolientes. Hay que sumar la desorganización que ha prevalecido hasta ahora en el manejo de los RPBI (Residuos Peligrosos Biológicamente Infecciosos) en todos los niveles. La población no ha sido convencida de que debe “embolsarlos” en bolsas de plástico y miles de cubrebocas invaden las calles de todo el país sin control alguno. He observado en los noticieros de televisión la manera como los trabajadores de limpia manejan toda clase de materia orgánica e inorgánica en el interior de sus transportes de recolección a “mano abierta” y sin cubrebocas.
Por otra parte, nadie puede dudar que en estos dos años transcurridos de tanto dolor por los casos sospechosos, confirmados o atendidos en los hospitales privados, significaron el derrumbe social, emocional y económico de sus familiares, y el costo de cada día de estancia ha significado una verdadera fortuna; algunos empresarios de la medicina no se han “tentado el corazón” para cobrar las “perlas de la virgen”, quedando hasta en la miseria no pocas familias en el país. Ahora mismo un médico especialista ha tasado sus honorarios por visita a domicilio en $4,500.00, cantidad a la que hay que agregar el monto de los medicamentos que recete. ¡Toda una fortuna, para quien no es capaz de solventar semejante erogación, que es la mayoría que hoy mismo ni empleo tiene. ¡Hasta donde hemos llegado!
¿Y los trabajadores de la salud?, aquellos que dieron su vida en la llamada “primera línea”. Hasta donde me acuerdo, México iba a la vanguardia en el mundo en cuanto a victimas infectadas y mortales, con cerca de 5,000 defunciones, hasta mediados del 2021. ¿Cuál es la cifra real hasta la fecha? ¿Quién dispone de ella? ¿Y si existe, porqué se oculta?
En fin, cientos de miles de muertos; demasiadas viudas, niños huérfanos, hasta de ambos padres, tíos, abuelos, sobrinos, primos, madres y padres de familia, amistades, compañeros de trabajo, muchos de ellos en plena etapa productiva y reproductiva; desolación total en los parientes de hombres, mujeres, jóvenes, niños, de cualquier edad. ¡Hasta cuánto asciende el total de vidas afectadas en esto que parece un holocausto!
Actuación del presidente Andrés Manuel López Obrador:
No ejerció ni entendió su capacidad de liderazgo como jefe de la Nación desde el inicio de la pandemia.
No convocó a reunión de emergencia al Consejo de Salubridad General.
Evitó delegar funciones en el Dr. Jorge Carlos Alcocer Varela, Secretario de Salud federal, dependencia rectora del Sistema Nacional de Salud.
Evitó, y hasta le fecha, el uso de medidas de protección como el cubrebocas y la careta (por lo menos debió haberse colocado la primera en cada “mañanera” y durante sus giras de trabajo. Con ello, se convirtió en un mal ejemplo para la ciudadanía.
Confió en las recomendaciones del Dr. Hugo López-Gatell Ramírez o de su equipo médico, para continuar manteniendo ese craso error. Al respecto, el Dr. Salomón Chertorivski Woldenberg, diputado federal, expresó al Secretario de Salud federal, el Dr. Jorge Carlos Alcocer Varela, durante su reciente comparecencia en el mes de octubre del 2021 en la Cámara de Diputados, que tenía en la figura del Dr. López Gatell a un individuo “lenguaraz”.
AMLO continuó sus giras de trabajo cuando no eran estrictamente necesarias.
Siguió viajando en vuelos comerciales sin cubrebocas ni careta. Debió, en todo caso hacer uso de las naves de las fuerzas armadas.
En sus no pocas giras por los estados siguió reuniéndose con cientos de seguidores, casi todos trasladados por elementos de su partido político. Con ello facilitó la transmisión de la enfermedad.
Aprovechó sus giras para invitar a la ciudadanía a salir de sus hogares y casi a hacer vida normal. Lo hizo incluso desde el famoso restaurante istmeño “La Teca”, en la ciudad de Oaxaca. Hasta la admirada cantante Thalía produjo un contundente video sobre el particular con una crítica acerva al mandatario.
Aseguró que a él lo protege “el pueblo sabio” y el uso de medallitas, escapularios y lo que llama “detentes”.
AMLO Aceptó las palabras lisonjeras de su vocero cuando este afirmó públicamente en una “mañanera” del Palacio Nacional y ante los reporteros de la fuente, que “el presidente no contagia” y expresó que “su fuerza es moral”.
La simbiosis AMLO-Gatell le permitió a este ser objeto de un apoyo sin precedentes en Palacio Nacional, cuando el primero gritó varias veces que “¡No está solo!”.
Lo mejor que pudo haber hecho AMLO hasta ahora, es haberse dejado vacunar las dos dosis básicas y la de refuerzo, en actos preparados solemnemente en el mismo Palacio Nacional, viéndose obligados también a vacunarse sus secretarios de Estado. Así debió obrar con el ejemplo ante la Nación desde un principio Aun así se ha contagiado dos veces de COVID, siendo su estatus de salud un verdadero riesgo por las comorbilidades que padece: Hipertenso, cardiópata, sobrepeso, lleva, en cierto modo una vida sedentaria, cuenta con 68 años de edad, y sin dudarlo sufre de una gran tensión emocional cada día.
¿La vacunación será la salvación?
Tal vez los mayores aciertos del presidente Andrés Manuel López Obrador es haber permitido y ordenado: 1º La reconversión hospitalaria y 2º, la adquisición de vacunas a partir de diciembre del año 2020. Gracias a ello, hasta la fecha se han comprado más de 200 millones de dosis de los siguientes biológicos: Pfizer, AstraZéneca, Moderna, Johnson &Johnson, Sputnik, Sinovac, Cansino. Hasta la primera semana de enero del año 2022 se ha contabilizado que ha recibido por lo menos una primera dosis el 82.54% de los 126 millones de mexicanos y que, de las primeras se ha completado el 74.5% de los esquemas. La mayoría de las personas se han aplicado dos dosis y ya se otorga la de refuerzo.
Los grupos de población beneficiados han sido las personas mayores de 60 años, adultos con alguna comorbilidad, embarazadas, personal docente, adultos de varios grupos etarios, a partir de los 18 años de edad, y ahora los jóvenes de 15 a 17 años. Se han ido incluyendo a niños que sufren algún tipo de discapacidad o enfermedad rara.
De lo destacado, hay que mencionar el trabajo coordinado, de alguna manera entre varias de las dependencias del gabinete legal y ampliado; principalmente la Secretaría de Relaciones Exteriores, Secretaría de la Defensa Nacional, Secretaría de Marina, Secretaría del Bienestar con sus brigadas “Correcaminos” en su función de “servidores de la nación”, Secretaría de Economía y la Secretaría de Salud con el apoyo de las instituciones de seguridad social: IMSS e ISSSTE.
Incorrecto sería no tomar en cuenta el esfuerzo y apoyo que ha proporcionado la clase empresarial, Cruz Roja Mexicana, diversas ONG´s, los representantes del sector privado de la salud, instituciones docentes públicas y privadas del país y la misma población, la que genuinamente ha actuado con un enorme sentido de solidaridad y humanismo desde sus trincheras.
Conclusiones:
1º Ningún país estaba realmente preparado para prevenir, detener, contener, atender y menos aún eliminar y erradicar la terrible ola expansiva del SARS-CoV-2 causante de la COVID-19.
2º. La velocidad de la transmisión de la pandemia impidió poner en juego la ortodoxia del manejo epidemiológico de una pandemia de esta magnitud aún en los países con mayor grado de desarrollo.
3º Las vacunas y los medicamentos para evitar la hospitalización de las posibles víctimas serán las armas más eficaces ahora y en el futuro.
4º Hay que pensar en la fabricación de una PANVACUNA que sea capaz de prevenir el ataque de cualquier variante del coronavirus.
5º. Epidemiólogos del mundo y sus equipos de trabajo no pueden considerarse culpables de la enorme cantidad de contagios y defunciones ocurridas, más las que vendrán todavía por efectos de la actual pandemia. Menos aún los jefes de Estado que actuaron con seriedad. Han hecho lo que humanamente les ha sido posible gracias a los avances de las ciencias médicas y a la tecnología. Aquí cabe incluir al Dr. Hugo López Gatell Ramírez y a su esforzado equipo de colaboradores, con todo y sus conocidos errores por inexperiencia. Por ello me niego tajantemente a denominar al primero como “Dr. Muerte”. Le tocó vivir una amarguísima emergencia epidemiológica mundial y desde luego, su futuro en su desarrollo profesional en México será muy incierto.
6º. Ya se tiene el conocimiento epidemiológico, científico y asistencial, para poder contener la actual pandemia y tal vez las que le sigan.
7º Ha sido signos de los tiempos que nos tocó vivir. En el pasado las experiencias fueron peores, con millones de víctimas y de defunciones. Recuérdense los 50 millones de fallecidos hace un siglo por efectos de la pandemia de Influenza, mal llamada “Española”. Vendrán tal vez otros peores a lo largo de la presente centuria.
8º. El capítulo del manejo de las vacunas en México debe ser objeto de un tratamiento aparte. Hay mucho que decir sobre el particular.
Convencionalmente incluí algunos países que no forman parte de la OCDE con fines de comparación.
Acerca del autor:
Egresado de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Autónoma de México. Maestría en Salud Pública en la Escuela de Salud Pública de la Secretaría de Salud. Desempeño en los Servicios de Salud de Oaxaca en el periodo 1973-2006: Subdirector de Servicios de Salud, Director General de Atención Médica, Director de Planeación y Desarrollo de la Salud, Director de Regulación y Fomento Sanitario. Jefe de Brigadas de Campo del Consejo Nacional de Vacunación. Jefe de Capacitación en el Consejo Estatal de Prevención y Control del Sida. Director de la Facultad de Medicina y Cirugía de la Universidad Regional del Sureste. Catedrático en las Facultades de Medicina y Cirugía de la Universidad Autónoma “Benito Juárez” de Oaxaca y de la Universidad Regional del Sureste de Oaxaca. Ex Presidente de la Sociedad Oaxaqueña de Salud Pública. Medalla al Mérito Sanitario por la Sociedad Oaxaqueña de Salud Pública. Socio Titular de la Sociedad Mexicana de Salud Pública. Autor de la letra del Himno Nacional a la Salud Pública y del Himno Nacional del Colegio de Optometristas, vigentes desde los años 2006 y 2019, respectivamente. Coautor del libro “Principios de Derecho Médico”. Autor de: “Orgullosamente Salubrista”, “Mi viaje a Tucson, AZ, USA” y “Autobiografía”; y coordinador general de los libros: “Historia de la Salud en Oaxaca. 1943-1993” y “Evolución de la Salud en Oaxaca hacia el Siglo XXI”.
(*) Al 25 de diciembre del año 2021.
1. 80% de los casos reportados en el mundo al 15 de enero 2022.
2. 47% de las defunciones reportadas en el mundo al 15 de enero del 2022-
II Introducción
Sin entrar en detalles, de todos conocidos, en más de 190 países, las siguientes aseveraciones pueden ser de utilidad para comprender, de alguna manera el problema de Salud Pública que nos preocupa en gran medida. Lo haré con las siguientes aseveraciones:
1º La inmediata reacción del gobierno de la República Popular China en Wuhan al construir, en tiempo récord un Hospital de 1000 camas e implantar de inmediato medidas draconianas.
2º La velocidad de diseminación de los contagios del nuevo virus en el continente asiático obligó a que de inmediato los gobiernos de naciones vecinas a China tomaran medidas extremas.
3º Sin embargo, el virus se expandió a la brevedad a otros continentes, particularmente a Europa.
4º Las condiciones estaban listas en países con una carga demográfica de personas mayores de 60 años de edad y con distintas comorbilidades. Las famosas ciudades “museo”.
5º La diseminación de la pandemia rebasó con mucho a los sistemas de salud y de vigilancia epidemiológica europeos, lo que condujo al caos.
6º Lo anterior hizo casi imposible aplicar las medidas y principios clásicos del manejo ortodoxo epidemiológico, como el seguimiento de contactos, la toma de muestras, el uso de mascarillas, la implantación de cercos epidemiológicos y la aplicación de la sana distancia.
7º A pesar de ello, la vida siguió casi igual en ciudades donde todavía las personas asistieron a espectáculos de todo tipo, incluido el futbol; aun cuando las constantes noticias acerca de la extensión de la epidemia ya eran alarmantes.
8º Puede decirse que, de alguna manera campeó la desorganización ante el miedo y desesperación por frenar el grave problema de salud.
9º Peor aun cuando apareció la irrupción del clásico negacionismo ante una enfermedad infecto contagiosa. “Un simple resfriado o cuadro gripal, se dijo”.
10º Para entonces, el bloqueo del tránsito de vehículos para el transporte urbano y la cancelación de los viajes en avión fue muy tardío e insuficiente.
11º De alguna manera sirvieron los toques de queda y de toda clase de medidas coercitivas, algunas con extrema violencia, como las aplicadas en varios países del continente asiático.
12º Ante el número de víctimas complicadas tuvo que acudirse a la tardía y desesperada reconversión hospitalaria y sin espacios suficientes para recibir y atender a demasiadas víctimas.
13º Entonces el mundo se dio cuenta que carecía de suficiencia de recursos médicos con especialidades como Intensivistas, Urgenciólogos, Infectólogos, Anestesistas y Epidemiólogos.
14º Así mismo, de insuficiente equipamiento hospitalario para recibir pacientes complicados que requerían urgente intubación y respirador mecánico, además del propio monitoreo de una Unidad de Cuidados Intensivos.
15º Y fue evidente la falta de capacitación y entrenamiento de todo el equipo de salud en los hospitales (Enfermeras, camilleros, personal de los servicios básicos de limpieza, alimentación, farmacia, vigilancia y seguridad, entre otros). No estaban preparados para ello.
16º. Imposible la disposición y empleo de protocolos de manejo clínico autorizados desde el Comité de Expertos de la OMS o por lo menos de las autoridades del más alto nivel de los ministerios o secretarías de salud de los países.
17º De alguna manera influyó la tardía declaración del Director General de la OMS para considerar formalmente la pandemia con el nombre de COVID-19.
18º Por supuesto que el desdén y la indiferencia de algunos jefes de Estado, minimizó la gravedad de la pandemia: Donald Trump en los Estados Unidos de América, Boris Johnson en el Reino Unido, Jair Bolsonaro en Brasil, Andrés Manuel López Obrador en México, entre otros.
19º Aun así, hubo jefes de Estado más preocupados y que actuaron con seriedad: Ángela Merkel, en Alemania, Justín Trudeau en Canadá, Ji Ping en China, Emmanuel Macrón en Francia, Shinzo Abe en Japón y Pedro Sánchez en España, principalmente.
20º El éxito en otros países, sobre todo en el norte de Europa fue debido a la baja población de sus naciones y por el elevado nivel social y económico de sus habitantes.
21º En concreto, de manera casi generalizada en el mundo, la velocidad de diseminación del SARS-CoV-2 rebasó por mucho la capacidad de respuesta de los seres humanos, aún en los países con mayor grado de desarrollo de la OCDE.
22º De cualquier modo las sociedades humanas reaccionaron de muy diversas maneras, disciplinándose para adoptar medidas de emergencia como el uso del cubrebocas, sana distancia entre 1.1 y tres metros, el frecuente lavado de manos, la desinfección de toda clase de objetos, el lavado de ropa de calle, el baño corporal de inmediato al entrar a casa, el uso de gel desinfectante, la colocación de tapetes sanitizantes, la aspersión corporal sobre la ropa al derecho y al revés, etc., y el resguardo en casa.
23º. Sin embargo, ha quedado claro que los bloqueos del tránsito de personas y de vehículos de motor en las urbes han sido insuficientes; tal vez en las comunidades más pequeñas funcionaron mejor, sobre todo cuando se empleó el uso de la fuerza. Que los toques de queda ni medidas coercitivas y violentas aplicadas en países del continente asiático como en la India, y sus vecinos, fueron temporales y sin medida de control alguno. Que el uso indiscriminado, sin control alguno y desorganizado del transporte público, sobre todo en las grandes ciudades (Metro, autobuses, tranvías) obligó a los pasajeros a viajar en condiciones de elevado riesgo por el excesivo hacinamiento, sin sana distancia ni cubrebocas.
24º. Además, la saturación nosocomial obligó a la adaptación extrahospitalaria de camas sin equipamiento, suficiencia de medicamentos, ropería, prendas de protección, servicios complementarios y sin los recursos humanos preparados en cantidad y calidad, propios de una UCI. (Incluso en áreas verdes aledañas a los nosocomios y en parques públicos).
25º Los jefes de Estado más preocupados y que tomaron decisiones con seriedad en sus respectivos países: Justin Trudeau (Canadá); Pedro Sánchez (España); Ángela Merkel (Alemania); Emmanuel Macrón (Francia); Shinzo Abe (Japón); Jin Jiping (China), que finalmente controló increíblemente una pandemia que surgió de su propio país; a Guisupe Conte, (Italia), le costó un gran esfuerzo, pero terminó controlando la gravedad de la pandemia en su país.
Principales economías más desarrolladas de la OCDE y otras que no pertenecen a dicho organismo, durante la pandemia. Mandatarios y sus Ministros de salud. 2020-2022.
País Jefe de Estado Ministro de Salud Periodo en el cargo
Estados Unidos de América
Donald Trump
1º Don J. Wrigth
2º Eric Hargan
3º Alex Salazar
4º Noris Cochran
Septiembre a octubre 2017.
Octubre 2017-enero 2018.
Enero 2018 a enero 2021.
Enero a marzo 2021
Joe Biden
1º Xavier Becerra
Marzo 2021 a la fecha.
Reino Unido
Boris Johnson
1º Matt Hancok
2º Sajid Javid
Se retiró en junio 2021
26 de junio del 2021
Francia
Emmanuel Macrón
1º Agnés Buzyn
2ºOlivier Verán
2020
2021
Alemania
Ángela Merkel
1º Jens Spahn y Lothar Wieler
2020-2022
Olaf Scholz
1º Karl Lauterbach
2022
Brasil
Jair Bolsonaro
1º Nelson Teich
2ºEduardo Pazuelo
3º Luís Enrique Mandetta
2020
2020
Abril 2020
4º Marcelo Queiroga
2022
Italia
Guisepe Conte
1º Roberto Esperanza
2º María Cristina Rota
3º Carla Vizzoti
2020
2020
2021
Mario Draghi
1º Roberto Esperanza
2021-2022
España
Pedro Sánchez
1º Salvador Illas
2º Carolina Dairas
3º Carla Vizzoti
2020-2021
2020
2021-2022
Canadá
Justin Trudeau
1º Paty Jaidou
2º Dra. Theresa Tam
3º Jean Yves Duclon
4º Marc Lalonde
2020
2020-2021
2021
2022
India
Ram Nat Kovind
1º Narendra Nodri
2017-2022
Japón
Shinzo Abe
1º Komo
2020
Toshihide Suga
1º El mismo
2020-2021
Fumio Fushida
1ºNorihisa Tamura
2020
República Popular China.
Jin Jinping
1º Ma Xiaowei
2020-2022
Rusia
Vladimir Putin
1º Mickail Murashko
2020-2022
México
Andrés Manuel López Obrador
1º. Jorge Carlos Alcocer Varela.
2º Hugo López-Gatell-Ramírez.
2018-2022
III El Caso de México:
Al Dr. Hugo López Gatell-Ramírez, Subsecretario de Prevención y Promoción de la Salud de la Secretaría de Salud de México y Vocero del presidente de México, responsable de ofrecer la información de todo aquello que tenga que ver con la pandemia del COVID-19 en las instalaciones del Palacio Nacional, durante las llamadas “mañaneras” y durante el turno vespertino en el mismo lugar, ¿merece llamársele “El Dr. Muerte”, por la forma como a conducido la atención de la pandemia desde el 20 de marzo del 2020 y hasta la fecha? Veamos algunos datos sin entrar en mayores detalles discursivos:
Reacción de la población de México
Ante la emergencia sanitaria: incredulidad, indiferencia, negacionismo, agresividad verbal e inclusive hasta llegar a actos de franca violencia dirigidos al personal de salud uniformado: escupitajos, maltrato verbal, quema de instalaciones médicas y de ambulancias, expulsión del personal de sus centros de trabajo en el área rural, secuestro de trabajadores y amenazas de linchamiento, influencia en sus comunidades con uso de perifoneo para evitar el ingreso y el libre tránsito del personal de salud, implementación de toda clase de bloqueos físicos, influir para que no se vacunen los habitantes de las localidades, negar las bondades y la aplicación de los biológicos, impedir el uso del cubrebocas y menospreciar la sana distancia, organización de toda clase de festejos multitudinarios sin tomar las medidas de prevención, no asistir a los puestos de vacunación, viajar en medios de transporte colectivo locales totalmente hacinados con conductores irresponsables.
Actuación del propio Dr. Hugo López-Gatell Ramírez:
Sin discusión, su valiosa trayectoria profesional como médico y especialista en la materia; ampliamente reconocido en el medio académico y científico de México. Con relativa experiencia en su campo.
Ha tenido, durante su intervención como vocero de la Pandemia, no pocos desaciertos. Importante es decirlo, que antes, López Gatell tiene un superior inmediato en la egregia figura de un médico mexicano de prestigio internacional, el Dr. Jorge Carlos Alcocer Varela, Secretario de la dependencia rectora de la salud del país; él que debió estar presente y opinar con su docta voz, desde un principio, acerca de las torales decisiones a tomar. Es indudable que sus múltiples funciones como servidor público al más elevado nivel en el gabinete presidencial, le obligaron a permanecer más tiempo en sus oficinas de Reforma y Lieja, lo que desconoce el resto de la población y por lo mismo no es capaz de valorarlo en toda su dimensión.
Dado el prestigio académico y científico del Dr. Hugo López-Gatell, llamó de inmediato la atención de los medios y de la sociedad mexicana cuando se alcanzó la ocurrencia de expresar que la “fuerza del presidente era moral y no de contagio”. Muy pronto se convirtió en un frecuente personaje de los llamados “moneros” del periodismo y de las revistas mexicanas y del extranjero. Al respecto, nunca como ahora se produjeron tantas y muy variadas caricaturas, “memes” y videos cortos, en los medios nacionales y locales de México en relación a una figura tan controvertida. Con ello, la sociedad mexicana muy pronto comprendió que Gatell no estaba actuando de manera seria, apoyado por el presidente, quien llegó a decir que “él no estaba solo”, regodeándose hasta con una sonora cantaleta a su favor en pleno Palacio Nacional.
López Gatell minimizó la gravedad del problema casi desde sus inicios. Al parecer no influyó en Andrés Manuel López Obrador, AMLO, para que se ajustara estrictamente a la normatividad sanitaria mundial, al no convocar y tomar en cuenta al Consejo de Salubridad General de México, cuyo titular es el reconocido médico mexicano José Ignacio Santos Preciado. Dicho sea de paso, AMLO es el presidente de ese Consejo y él es el que debe convocarlo en casos de emergencia nacional. Un posible error de AMLO, fue no haber programado una reunión urgente con todos los gobernadores del país, estando o no presentes casi todos los integrantes de su gabinete legal, para la toma de decisiones conjuntas, coordinadas. Luego aquellos tenían que haber descendido en “cascada” las decisiones tomadas a nivel federal, hacia sus entidades federativas y a partir de ahí hasta las cabeceras municipales, agencias y rancherías. Como no fue así, cada gobernador, e incluso cada presidente municipal adoptó a su manera sus propias medidas de contención a “como Dios les dio a entender”. ¡El caos! Y AMLO y López Gatell los dejaron hacer y deshacer.
Un grave error no fue haber cancelado los días 14 y 15 de marzo del 2020 el famoso festival 21 Vive Latino en la Ciudad de México, que se presentó en cinco escenarios del Foro Sol; la enorme asistencia condicionó la diseminación de la pandemia días después.
A pesar de la carga que significa la Subsecretaría bajo su responsabilidad y su calidad de Vocero, López Gatell todavía aceptó otras encomiendas de gran calado, como la poderosa COFEPRIS. Es cierto que ha tenido algunos colaboradores que son servidores públicos de alto rango en otras dependencias del sector salud; de la suya, contó en su momento con el epidemiólogo José Luís Zegarra Alomía, actual secretario de salud del estado de Sonora, y con el Dr. Ricardo Cortés Alcalá, Director de Promoción; pero además, ha tenido a su lado, aunque no siempre en Palacio Nacional, al destacadísimo Dr. Gustavo Reyes Terán, Coordinador General de los Institutos Nacionales de Salud y de los Hospitales Regionales de Alta Especialidad del país, con una amplia experiencia como investigador en el INER.
Aunque tardó tiempo en tomar las primeras medidas de prevención de la pandemia, el Dr. López Gatell impulsó la sana distancia con el slogan de la famosa “Susana”, pero desdeñó desde un principio el uso del cubrebocas, sobre todo en espacios abiertos, cuando la OMS insistía en su uso y en el Japón forma parte de la cultura de ese país desde tiempos ancestrales. Por ello, invariablemente acompañó al presidente en sus “mañaneras” sin lucir ese básico aditamento, en una especie de franco desafío a la ciencia médica y a la Epidemiología, su especialidad. Lo peor, en una transmisión que se televisaba a todo el país.
Luego se le ocurrió introducir lo que llamó “Modelo logarítmico”, que supuestamente permite pronosticar el curso de la casuística de la pandemia; pero luego fracasó estrepitosamente cuando ante el conocido periodista y conductor de medios, con un colmillo muy retorcido, Joaquín López-Dóriga, en donde se atrevió a aseverar que si para junio del 2020 el país llegaba a 60,000 defunciones sería una “verdadera catástrofe”. Hasta ahí llegó el famoso e inútil experimento, y ahora, en la primera semana de enero del 2022 ya rebasamos las 301,000 defunciones y los más de 4 millones de caos confirmados oficialmente por la SSA, es decir, 5 veces más que lo previsto por López Gatell. Pero mucho antes de esa cifra escalofriante, ya había habido llamados urgentes en el año 2020 para frenarla a tiempo, como es el caso del excelente documento: “La gestión de la pandemia en México” (análisis preliminar y recomendaciones urgentes) en el que participaron seis ex titulares de la Secretaría de salud federal: Salomón Chertorivski Woldenberg, José Ángel Córdova, Julio Frenk Mora, Mercedes Juan López, José Ramón Narro Robles y Guillermo Soberón Acevedo, en el que criticaron, con evidencias inobjetables, el ineficiente manejo de la pandemia en nuestro país, pero también ofrecieron a cambio 14 recomendaciones y sugerencias para su aplicación inmediata. Dicho texto, que debieron haber conocido todos los mexicanos, se complementa con el brillante resumen que fue publicado en la revista Nexos del mes de octubre de ese año (Título: “Covid a la Mexicana”), y en donde los distinguidos y connotados doctores Julio Frenk y Octavio Gómez Dantés hacen gala de sus conocimientos y amplia experiencia epidemiológica. Con antelación, antes de concluir el primer semestre del 2020 los mismos autores de la mencionada obra ya se habían reunido para emitir una declaración de prensa en donde invitaban a las autoridades del gobierno de México para tomar medidas de contención, gracias a sus conocimientos y experiencia en la materia. Pero todo fue inútil, ni una palabra. No les hicieron caso. Como expresó “López Dóriga: “¡Los batearon!” Otro llamado a la cordura, pero que llevaba tras de sí una crítica severa a la gestión del Subsecretario de Prevención y Promoción de la Salud, resultó de una publicación que en cuestión de días se convirtió en best seller, el libro de la Dra. Laurie Ann Ximénez Fyvie, Jefa de Laboratorio de Genética Molecular de la UNAM, Doctora en Ciencias Médicas por la Universidad de Harvard, cuyo título fue contundente: “!Un daño irreparable! La criminal gestión de la pandemia en México, de editorial Planeta y que apareció en venta en enero del 2021. La científica fue objeto de múltiples entrevistas en los medios más prestigiados del país, pero corrió la misma suerte que sus antecesores. No la tomaron en cuenta, y antes al contrario, fue objeto de críticas sin sustento.
Posteriormente, el Dr. López Gatell introdujo su “Semáforo Epidemiológico”, el que con los colores verde, amarillo, naranja y rojo, podría determinar qué entidades federativas y regiones deberían de ajustarse a acierto patrón de comportamiento epidemiológico, social y económico, durante un determinado tiempo, entre una a dos semanas. Pronto, el país se vio inmerso en una gran variedad de colores, pero a la hora de la verdad no todos los gobiernos de los estados respetaron ad integrum dicho semáforo y cada quien volvió a darle diversos usos e interpretaciones. Algunos llegaron al grado de imponer su criterio de manera contundente, como en el caso del gobernador de Jalisco, el Ingeniero Enrique Alfaro Ramírez. Otro ejemplo de ello ha sucedido en la Ciudad de México, pues su jefa de gobierno, Claudia Sheinbaum Pardo, prácticamente ya lo dejó por la paz, pues no hay respeto por el mismo y las actividades de todo tipo continúan como si estuviéramos en la “sana normalidad”, en algo que puede interpretarse como “dejar hacer y dejar pasar”. En su momento, llegó a manejarse por los medios que mantuvo serias discrepancias con el propio Dr. Hugo López Gatell. Hay que abonar al desempeño de dicha servidora pública, que en un momento dado adoptó, junto con sus colaboradores medidas que luego se convirtieron en un modelo a seguir en otros estados; por ejemplo, la colocación y operación de múltiples módulos de toma de muestras, en sitios estratégicos de las 16 alcaldías; la creación de brigadas de campo para visitar y atender directamente a los pacientes que no podían movilizarse desde sus hogares; el obsequio de un kit de medicamentos para su atención; los trabajos de desinfección a cielo abierto en calles de la ciudad, etc. En gran medida tuvo un formidable apoyo en su Secretaria de salud, la Dra. Oliva López Arellano y en un impresionante equipo de colaboradores.
El Dr. López Gatell fue objeto de críticas muy acervas, en este ínterin, al haberse exhibido sin protección alguna en sitios de recreación como sucedió dos veces en el estado de Oaxaca, pero también cuando se le vio pasear en un parque público de la Ciudad de México aun cuando había enfermado de COVID.
En las postrimerías del año 2021 desaconsejó públicamente el uso de la vacuna en niños de 15 a 17 años, aduciendo que al hacerlo “le restaría la posibilidad de su aplicación a quien lo requiriera más”, como es el caso de las personas de la tercera edad o otros grupos blanco de la vacunación. Poco después tuvo que retroceder en su comentario. Tuvo otros exabruptos de tipo ideológico que no venían al caso, en un programa de la televisión oficial en relación al problema de la carencia de medicamentos oncológicos, lo que le valió severas críticas por todos lados.
*Ahora mismo, fuera de la redacción de este documento, el Diputado Jaime Pérez Bernabé del partido Morena ha solicitado Juicio Político y aplicación penal para llevar a prisión al Dr. Hugo López Gatell; lo mismo solicitó públicamente la ahora senadora por el PAN Lilly Téllez, el 28 de junio del 2021.
De la misma manera, está de acuerdo con el Dr. Jorge Carlos Alcocer Varela en que no se aplique la vacuna a niños sanos. Este último afirmó, durante su durante su comparecencia ante la Cámara de Diputados que no lo permitiría a sus nietos.
En conclusión, al igual que aconteció en otras latitudes del mundo, la velocidad de la trasmisión del SARS-CoV-2, rebasó toda clase de controles de la pandemia en un tiempo razonable.
En el caso de México no cabe duda que contribuyeron a ello las siguientes condicionantes:
1º La enorme población del país. (127 millones de habitantes).
2º La asimetría geográfica regional. Deficiencias en relación a vías de comunicación terrestre. Dispersión de la población en 2,400 municipios situados entre valles y montañas.
3º El paupérrimo nivel de escolaridad de la población.
4º Carencia de una cultura médica, casi en todo el país, pero con predominio en algunos estados del centro y del sur.
5º Viejo patrón de conducta (usos y costumbres).
6º La intervención negativa del clero católico, en donde destacaron jerarcas del más alto nivel, incluso por lo menos dos Cardenales.
7º Las expresiones malsanas de algún líder empresarial, que jactancioso y en transmisión nacional de su canal de televisión (TV Azteca) y en sendas entrevistas públicas, desafió las decisiones gubernamentales al permitir que sus trabajadores acudieran sin mascarillas y departieran de manera cercana en los comedores de sus empresas; tal fue el caso de Ricardo Salinas Pliego.
7º Ignorancia supina de la población.
8º La charlatanería incluso de algunos seudo profesionales de la medicina.
9º Analfabetismo.
10º Monolingüismo.
11º Infinidad de grupos étnicos.
12º Contingencias ambientales de toda índole.
13º Emergencias y desastres producidos por el propio ser humano.
14º Una significativa población de jóvenes, hombres y mujeres, cuyo porcentaje es sumamente superior a la de los otros grupos de edad y que tardó más de medio año en iniciar su proceso de vacunación.
Si bien es cierto que el proceso de reconversión hospitalaria con el fin de asegurar espacios para la atención de pacientes sospechosos o de plano diagnosticados con COVID-19, y peor aún con graves complicaciones, de alguna manera fue un acierto, sin embargo, fue notoria la carencia de equipamiento apropiado como monitores, ventiladores, respiradores mecánicos y todo un arsenal complementario, como las indispensables prendas de protección para la vestimenta del personal, como las que se disponen en una Unidad de Cuidados Intensivos. Imposible contar con suficiencia de médicos especialistas y con experiencia (infectólogos, urgenciólogos, intensivistas, epidemiólogos, anestesistas); menos aún con trabajadores de la salud entrenados, capacitados y con experiencia.
Fue obvia la desorganización en cuanto al empleo de protocolos aprobados por la OMS; tanto los hospitales del sector público como de los privados actuaron a su libre albedrío hasta muy avanzada la atención de los pacientes; peor aún resultó con los pacientes atendidos en unidades de primer nivel o por médicos en consultorios privados. Aun así, todavía existen marcadas discrepancias en el manejo hospitalario entre las propias dependencias en los sectores público y privado. No se diga en cuanto al empleo de determinados fármacos, algunos de los cuales fueron prácticamente proscritos del manejo de la pandemia luego de sendas discusiones de orden académico o científico entre los diversos grupos hegemónicos de la medicina en México.
Como consecuencia de la desorganización oficial, hubo crasos errores en cuanto a los controles de admisión para el ingreso de los pacientes; dificultades para el establecimiento de un triage adecuado para la clasificación de los mismos. Imposible pensar en un excelente sistema de información a familiares acerca de la evolución de los enfermos hospitalizados. ¿Insuficiencia de personal de Trabajo Social o de sus equivalentes? ¿Un pésimo servicio de comunicación en directo y vía telefónica?
Otro problemón resultó de la carencia de tanques de Oxígeno, sobre todo durante la llamada “segunda ola”, situación que se observó de manera aguda y dramática en los primeros tres meses del año 2021; y no fue tan solo en la Ciudad de México.
Sin duda, el caos también se observó en el manejo de los cadáveres que de los hospitales eran entregados a las múltiples funerarias con la consigna de ser objeto de su incineración inmediata. En ese sentido, qué difícil fue observar a través de los medios de comunicación masiva el traslado y sepultura de las víctimas y las limitaciones para su acompañamiento por unos cuantos dolientes. Hay que sumar la desorganización que ha prevalecido hasta ahora en el manejo de los RPBI (Residuos Peligrosos Biológicamente Infecciosos) en todos los niveles. La población no ha sido convencida de que debe “embolsarlos” en bolsas de plástico y miles de cubrebocas invaden las calles de todo el país sin control alguno. He observado en los noticieros de televisión la manera como los trabajadores de limpia manejan toda clase de materia orgánica e inorgánica en el interior de sus transportes de recolección a “mano abierta” y sin cubrebocas.
Por otra parte, nadie puede dudar que en estos dos años transcurridos de tanto dolor por los casos sospechosos, confirmados o atendidos en los hospitales privados, significaron el derrumbe social, emocional y económico de sus familiares, y el costo de cada día de estancia ha significado una verdadera fortuna; algunos empresarios de la medicina no se han “tentado el corazón” para cobrar las “perlas de la virgen”, quedando hasta en la miseria no pocas familias en el país. Ahora mismo un médico especialista ha tasado sus honorarios por visita a domicilio en $4,500.00, cantidad a la que hay que agregar el monto de los medicamentos que recete. ¡Toda una fortuna, para quien no es capaz de solventar semejante erogación, que es la mayoría que hoy mismo ni empleo tiene. ¡Hasta donde hemos llegado!
¿Y los trabajadores de la salud?, aquellos que dieron su vida en la llamada “primera línea”. Hasta donde me acuerdo, México iba a la vanguardia en el mundo en cuanto a victimas infectadas y mortales, con cerca de 5,000 defunciones, hasta mediados del 2021. ¿Cuál es la cifra real hasta la fecha? ¿Quién dispone de ella? ¿Y si existe, porqué se oculta?
En fin, cientos de miles de muertos; demasiadas viudas, niños huérfanos, hasta de ambos padres, tíos, abuelos, sobrinos, primos, madres y padres de familia, amistades, compañeros de trabajo, muchos de ellos en plena etapa productiva y reproductiva; desolación total en los parientes de hombres, mujeres, jóvenes, niños, de cualquier edad. ¡Hasta cuánto asciende el total de vidas afectadas en esto que parece un holocausto!
Actuación del presidente Andrés Manuel López Obrador:
No ejerció ni entendió su capacidad de liderazgo como jefe de la Nación desde el inicio de la pandemia.
No convocó a reunión de emergencia al Consejo de Salubridad General.
Evitó delegar funciones en el Dr. Jorge Carlos Alcocer Varela, Secretario de Salud federal, dependencia rectora del Sistema Nacional de Salud.
Evitó, y hasta le fecha, el uso de medidas de protección como el cubrebocas y la careta (por lo menos debió haberse colocado la primera en cada “mañanera” y durante sus giras de trabajo. Con ello, se convirtió en un mal ejemplo para la ciudadanía.
Confió en las recomendaciones del Dr. Hugo López-Gatell Ramírez o de su equipo médico, para continuar manteniendo ese craso error. Al respecto, el Dr. Salomón Chertorivski Woldenberg, diputado federal, expresó al Secretario de Salud federal, el Dr. Jorge Carlos Alcocer Varela, durante su reciente comparecencia en el mes de octubre del 2021 en la Cámara de Diputados, que tenía en la figura del Dr. López Gatell a un individuo “lenguaraz”.
AMLO continuó sus giras de trabajo cuando no eran estrictamente necesarias.
Siguió viajando en vuelos comerciales sin cubrebocas ni careta. Debió, en todo caso hacer uso de las naves de las fuerzas armadas.
En sus no pocas giras por los estados siguió reuniéndose con cientos de seguidores, casi todos trasladados por elementos de su partido político. Con ello facilitó la transmisión de la enfermedad.
Aprovechó sus giras para invitar a la ciudadanía a salir de sus hogares y casi a hacer vida normal. Lo hizo incluso desde el famoso restaurante istmeño “La Teca”, en la ciudad de Oaxaca. Hasta la admirada cantante Thalía produjo un contundente video sobre el particular con una crítica acerva al mandatario.
Aseguró que a él lo protege “el pueblo sabio” y el uso de medallitas, escapularios y lo que llama “detentes”.
AMLO Aceptó las palabras lisonjeras de su vocero cuando este afirmó públicamente en una “mañanera” del Palacio Nacional y ante los reporteros de la fuente, que “el presidente no contagia” y expresó que “su fuerza es moral”.
La simbiosis AMLO-Gatell le permitió a este ser objeto de un apoyo sin precedentes en Palacio Nacional, cuando el primero gritó varias veces que “¡No está solo!”.
Lo mejor que pudo haber hecho AMLO hasta ahora, es haberse dejado vacunar las dos dosis básicas y la de refuerzo, en actos preparados solemnemente en el mismo Palacio Nacional, viéndose obligados también a vacunarse sus secretarios de Estado. Así debió obrar con el ejemplo ante la Nación desde un principio Aun así se ha contagiado dos veces de COVID, siendo su estatus de salud un verdadero riesgo por las comorbilidades que padece: Hipertenso, cardiópata, sobrepeso, lleva, en cierto modo una vida sedentaria, cuenta con 68 años de edad, y sin dudarlo sufre de una gran tensión emocional cada día.
¿La vacunación será la salvación?
Tal vez los mayores aciertos del presidente Andrés Manuel López Obrador es haber permitido y ordenado: 1º La reconversión hospitalaria y 2º, la adquisición de vacunas a partir de diciembre del año 2020. Gracias a ello, hasta la fecha se han comprado más de 200 millones de dosis de los siguientes biológicos: Pfizer, AstraZéneca, Moderna, Johnson &Johnson, Sputnik, Sinovac, Cansino. Hasta la primera semana de enero del año 2022 se ha contabilizado que ha recibido por lo menos una primera dosis el 82.54% de los 126 millones de mexicanos y que, de las primeras se ha completado el 74.5% de los esquemas. La mayoría de las personas se han aplicado dos dosis y ya se otorga la de refuerzo.
Los grupos de población beneficiados han sido las personas mayores de 60 años, adultos con alguna comorbilidad, embarazadas, personal docente, adultos de varios grupos etarios, a partir de los 18 años de edad, y ahora los jóvenes de 15 a 17 años. Se han ido incluyendo a niños que sufren algún tipo de discapacidad o enfermedad rara.
De lo destacado, hay que mencionar el trabajo coordinado, de alguna manera entre varias de las dependencias del gabinete legal y ampliado; principalmente la Secretaría de Relaciones Exteriores, Secretaría de la Defensa Nacional, Secretaría de Marina, Secretaría del Bienestar con sus brigadas “Correcaminos” en su función de “servidores de la nación”, Secretaría de Economía y la Secretaría de Salud con el apoyo de las instituciones de seguridad social: IMSS e ISSSTE.
Incorrecto sería no tomar en cuenta el esfuerzo y apoyo que ha proporcionado la clase empresarial, Cruz Roja Mexicana, diversas ONG´s, los representantes del sector privado de la salud, instituciones docentes públicas y privadas del país y la misma población, la que genuinamente ha actuado con un enorme sentido de solidaridad y humanismo desde sus trincheras.
Conclusiones:
1º Ningún país estaba realmente preparado para prevenir, detener, contener, atender y menos aún eliminar y erradicar la terrible ola expansiva del SARS-CoV-2 causante de la COVID-19.
2º. La velocidad de la transmisión de la pandemia impidió poner en juego la ortodoxia del manejo epidemiológico de una pandemia de esta magnitud aún en los países con mayor grado de desarrollo.
3º Las vacunas y los medicamentos para evitar la hospitalización de las posibles víctimas serán las armas más eficaces ahora y en el futuro.
4º Hay que pensar en la fabricación de una PANVACUNA que sea capaz de prevenir el ataque de cualquier variante del coronavirus.
5º. Epidemiólogos del mundo y sus equipos de trabajo no pueden considerarse culpables de la enorme cantidad de contagios y defunciones ocurridas, más las que vendrán todavía por efectos de la actual pandemia. Menos aún los jefes de Estado que actuaron con seriedad. Han hecho lo que humanamente les ha sido posible gracias a los avances de las ciencias médicas y a la tecnología. Aquí cabe incluir al Dr. Hugo López Gatell Ramírez y a su esforzado equipo de colaboradores, con todo y sus conocidos errores por inexperiencia. Por ello me niego tajantemente a denominar al primero como “Dr. Muerte”. Le tocó vivir una amarguísima emergencia epidemiológica mundial y desde luego, su futuro en su desarrollo profesional en México será muy incierto.
6º. Ya se tiene el conocimiento epidemiológico, científico y asistencial, para poder contener la actual pandemia y tal vez las que le sigan.
7º Ha sido signos de los tiempos que nos tocó vivir. En el pasado las experiencias fueron peores, con millones de víctimas y de defunciones. Recuérdense los 50 millones de fallecidos hace un siglo por efectos de la pandemia de Influenza, mal llamada “Española”. Vendrán tal vez otros peores a lo largo de la presente centuria.
8º. El capítulo del manejo de las vacunas en México debe ser objeto de un tratamiento aparte. Hay mucho que decir sobre el particular.
Convencionalmente incluí algunos países que no forman parte de la OCDE con fines de comparación.
Acerca del autor:
Egresado de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Autónoma de México. Maestría en Salud Pública en la Escuela de Salud Pública de la Secretaría de Salud. Desempeño en los Servicios de Salud de Oaxaca en el periodo 1973-2006: Subdirector de Servicios de Salud, Director General de Atención Médica, Director de Planeación y Desarrollo de la Salud, Director de Regulación y Fomento Sanitario. Jefe de Brigadas de Campo del Consejo Nacional de Vacunación. Jefe de Capacitación en el Consejo Estatal de Prevención y Control del Sida. Director de la Facultad de Medicina y Cirugía de la Universidad Regional del Sureste. Catedrático en las Facultades de Medicina y Cirugía de la Universidad Autónoma “Benito Juárez” de Oaxaca y de la Universidad Regional del Sureste de Oaxaca. Ex Presidente de la Sociedad Oaxaqueña de Salud Pública. Medalla al Mérito Sanitario por la Sociedad Oaxaqueña de Salud Pública. Socio Titular de la Sociedad Mexicana de Salud Pública. Autor de la letra del Himno Nacional a la Salud Pública y del Himno Nacional del Colegio de Optometristas, vigentes desde los años 2006 y 2019, respectivamente. Coautor del libro “Principios de Derecho Médico”. Autor de: “Orgullosamente Salubrista”, “Mi viaje a Tucson, AZ, USA” y “Autobiografía”; y coordinador general de los libros: “Historia de la Salud en Oaxaca. 1943-1993” y “Evolución de la Salud en Oaxaca hacia el Siglo XXI”.
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